我已完成在校期間的研究生理論課學習和相關的培養環節工作，本人申請離校請假，家長同意、導師和班主任同意、學院批準。

　　在此，本人承諾遵守以下有關規定：

　　1、自尊、自愛、自強。

　　2、注意交通、財產及人身安全，注意飲食衛生，防止事故、疾病，加強身體素質。

　　3、遵守國家法律法規，明辨是非，如遇不明確事項，及時請示學校。

　　4、本人鄭重承諾：在離校請假期間，我個人在校外的人身安全等問題由我本人自己完全負責，與廣西大學及廣西大學計算機與電子信息學院無關。

　　承諾人（研究生）簽名： 承諾人（研究生）聯系電話：

　　承諾人（研究生）學號：

　　承諾人（研究生）身份證號：

　　承諾人（研究生）是否告訴家長： 家長聯系電話：

　　承諾人（研究生）簽名日期： 年 月 日