尊敬的學校領導：

　　本人_____，性別_____，_____學校_____年級_____班學生，因_______________原因，經家長同意，特申請到校晚自習。

　　在校晚自習期間，本人保證如下：

　　1、本人在校晚自習的時間從_____年_____月_____日起開始。

　　2、本人保證在校晚自習期間，嚴格遵守學校的相關作息時間，按時上課，做到不曠課，不遲到，不早退。

　　3、本人保證嚴格遵守學校制度，并加強自身安全防范。如果在校晚自習期間，出現抽煙、喝酒、賭博、打架等不良現象(由本人主動引起)，將取消到校晚自習的申請。

　　4、本人家長保證遵守學校的要求：承諾每天晚自習必須接送孩子往返學校，并保證路上的安全。如有意外發生(包括因此產生的糾紛、人身安全、影響學習等)均由本人及本人家長負責，學校不承擔任何責任。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人:

　　家長(監護人):

　　20xx年xx月xx日